Il existe deux principaux types de formulaires de libération médicale - une autorisation autorisant un médecin à consulter votre dossier médical et une libération autorisant la prise en charge d'un enfant ou d'un autre parent dépendant en cas de blessure ou de maladie hors de chez soi. Un formulaire de libération médicale garantit que vous recevez des soins médicaux et que votre enfant mineur est traité si vous n'êtes pas disponible.

Méthode One of Two:
Sortie de l'histoire médicale

  1. 1 Écrivez un document autorisant un médecin ou un hôpital à accéder à vos antécédents médicaux et à des dossiers créés par un autre médecin ou un autre établissement de traitement. Les médecins ne peuvent pas accéder à vos antécédents médicaux sans votre consentement écrit.
  2. 2 Tapez ou imprimez votre date de naissance, votre numéro de sécurité sociale et votre nom de jeune fille si vous en avez un.
  3. 3 Écrivez sur un bout de papier: «J'autorise la publication de mes dossiers médicaux et de mon historique.… "Nommez ensuite le médecin ou l'établissement demandant votre dossier médical.
  4. 4 Ecrivez votre version de votre historique de santé afin qu'elle soit spécifique à un problème de santé particulier ou à une période de temps spécifique si vous souhaitez diffuser uniquement une quantité limitée d'informations. Vous pouvez également choisir de publier un communiqué pour toutes vos informations sur les soins de santé.
  5. 5 Assurez-vous que les informations privées restent privées. Créez une section sur le papier indiquant si vous autorisez la publication de vos antécédents de maladies sexuellement transmissibles, y compris le SIDA ou le VIH. Écrivez une deuxième section indiquant si vous autorisez la libération d'un traitement pour une dépendance à la drogue ou à l'alcool ou pour des traitements de santé mentale.
  6. 6 Ecrivez une date spécifiant la durée de validité de la libération, par exemple 90 jours, ou le temps que le médecin vous dise qu'il aura besoin d'accéder aux informations. Ecrivez ceci au bas de la version.
  7. 7 Signez et datez la publication.

Méthode deux sur deux:
Libération médicale des enfants

  1. 1 Tapez ou imprimez un relevé d'une page indiquant que vous autorisez le gardien de votre enfant à demander un traitement médical si le traitement devient nécessaire et que vous ne pouvez pas être contacté pour donner votre consentement. Une déclaration de mise en liberté protège le gardien d'une action en justice dans le cas où votre enfant a besoin d'un traitement pour une maladie ou une blessure et que quelque chose ne va pas.
  2. 2 Ecrire, "En cas d'urgence, je donne mon consentement.… Autoriser des soins médicaux pour mon enfant ou mes enfants. «Écrivez le nom de la personne qui s'occupera de votre enfant, puis écrivez le nom de votre enfant ou des enfants sur le papier.
  3. 3 Énumérez les conditions médicales que le personnel des urgences ou les médecins doivent connaître, notamment les maladies, les allergies et les handicaps.
  4. 4 Écrivez le nom du médecin de votre enfant et de tout autre fournisseur ou établissement médical.
  5. 5 Indiquez un numéro de téléphone et un lieu où vous pouvez être contacté. Si possible, fournissez également un autre numéro de téléphone. Au bas du communiqué, indiquez votre nom, votre adresse personnelle et votre date, puis signez le document.